BULLETIN D'ADHESION INDIVIDUELLE

La demande doit être intégralement remplie et nous être retournée, accompagnée de votre règlement de 25 euros par chèque à l'ordre "Les Amis de la Fondation du Bénévolat". Elle entraîne automatiquement, outre la couverture des risques encourus dans vos activités tant à l'association des Amis de la Fondation que pour l'ensemble de vos responsabilités dans les associations détaillées ci-dessous et de certains dommages corporels (assurances Groupama n°9617177001001 et n° 9617177101001).

N° CARTE (si renouvellement)

CIVILITE* Monsieur Madame Mademoiselle
NOM*

NOM DE JEUNE FILLE
PRENOM*

DATE DE NAISSANCE* / /

ADRESSE POSTALE*
COMPLEMENT D'ADRESSE (bât., esc., résidence)

CODE POSTAL (00 pour pays étranger)*

VILLE*

REGION (ou pays si étranger)
N° DE TELEPHONE 1

N° DE FAX
N° DE TELEPHONE 2
COURRIEL

NOM DU PAYEUR (modifier si différent du souscripteur)*

NOM(S) ET ADRESSE(S) DE TOUS LES ORGANISMES OU ASSOCIATIONS OU VOUS EXERCEZ VOS ACTIVITES BENEVOLES ET POUR LESQUELLES VOUS SEREZ ASSURE(E)
N° 1
FONCTION
N° 2
FONCTION
N° 3
FONCTION
N° 4
FONCTION
N° 5
FONCTION
N° 6
FONCTION
N° 7
FONCTION

DELEGUE(E) OUI NON
ZONE DE DELEGATION

TITULAIRE DES PALMES DU BENEVOLAT OUI NON
RANG ET ANNEE

SOUHAITEZ-VOUS RECEVOIR LES INFORMATIONS

ASSOCIATIVES DE LA BANQUE POSTALE ? OUI NON

Comment avez-vous connu l'assocation des Amis de la Fondation ?

Le soussigné reconnaît avoir pris connaissance des conditions de l’assurance disponibles sur notre site internet : www.amis-fondation.fr et certifie l’exactitude des renseignements indiqués ci-dessus.